各区卫生健康委、北京经济技术开发区社会事业局：
为推进健康中国建设，实施积极应对人口老龄化国家战略，落实国家卫生健康委《关于全面加强老年健康服务工作的通知》（国卫老龄发〔2021〕45号）要求，进一步加强我市老年健康服务体系建设，满足失能失智老年人健康服务需求，市卫生健康委决定开展2022年失能失智老年人管理项目。现将有关事宜通知如下：
一、项目管理对象
辖区内接受2021年度老年人城乡社区规范健康管理基本公共卫生服务，经生活自理能力评估，评分大于等于4分的65岁及以上老年人全部纳入管理，评分0～3分的65岁及以上老年人纳入管理人数不低于10%。
二、项目实施主体
全市各社区卫生服务机构。
三、项目工作目标
（一）摸清失能失智老年人底数
为管理对象提供规范的失能失智评估（日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力和老年综合征罹患情况），确定老年人失能等级，摸清各区失能失智老年人底数。
（二）提升老年人医养结合和健康服务水平
掌握老年人健康需求，并依据老年人失能评估等级及不同的健康服务需求，为老年人提供精准化、个性化的医养结合和老年健康服务，提高老年人健康水平，改善失能失智老年人生活质量。
（三）探索建立老年人失能失智危险因素干预模式
开展老年人失能失智预防健康教育，提高老年人健康素养；开展多种形式的综合干预活动，提高老年人失能失智预防水平，减少和延缓失能失智的发生和进展。
四、项目主要任务
（一）老年人失能失智评估
对管理对象开展每年至少1次的失能失智评估。要紧密结合65岁及以上老年人城乡社区老年人健康规范化管理服务、老年健康与医养结合服务等基本公共卫生服务项目，积极广泛为辖区内常住老年人开展失能失智评估，摸清北京市各区失能失智老年人底数。依据《北京市老年健康与医养结合服务管理工作规范（试行）》要求，使用老年人日常生活活动能力评分表、精神状态与社会参与能力评分表、感知觉与沟通能力评估表，以及老年综合征罹患情况（试行），按照《北京市失能失智老年人管理项目工作规范》（附件）开展评估工作，确定失能等级。评估结果及时录入“失能老年人评估服务应用子系统”（另文印发），并做好数据管理工作。
（二）失能失智老年人健康服务
根据失能失智评估结果，按照老年人失能等级，结合老年人实际需求，根据《北京市失能失智老年人健康管理服务包》（详见附件）内容，制定个性化健康服务计划，并结合家庭病床、上门巡诊、家庭医生签约、居家医疗服务等方式，为失能失智老年人提供每年至少1次的老年健康和医养结合服务。
（三）老年人失能失智预防干预
1. 失能失智预防健康教育
对全人群及能力正常老年人开展失能失智预防健康教育，包括《老年健康核心信息》（国卫办家庭函〔2014〕885号）、《老年失能预防核心信息》（国卫办老龄函〔2019〕689号），以及老年人慢性病自我健康管理、认知障碍预防、跌倒预防、健康生活方式、科学健身养生、营养膳食等内容。
2. 高危老年人失能失智综合干预
针对失能失智高危老年人开展躯体功能和认知功能干预，包括心脑血管疾病危险因素管理、八段锦运动、抗阻训练、放松训练、体重管理、合理营养膳食指导等内容。
（四）失能老年人评估服务子系统应用
为老年人失能失智评估和健康服务搭建信息化管理平台，在全市部署“失能老年人评估服务应用子系统”，实时采集老年人接受失能失智评估和健康服务的信息数据，进行汇总、整合和分析，动态把握老年人失能失智评估和健康服务工作开展情况。
五、工作要求
（一）分层管理，明确责任
市卫生健康委负责项目任务部署、统筹协调、监督管理和评价验收。
首都医科大学宣武医院作为项目承担单位，负责组织项目实施和管理，制定项目工作规范，组织专家研讨、开展业务培训、进行过程督导，定期总结并向市卫生健康委汇报。
各区卫生健康委、北京经济技术开发区社会事业局负责组织本辖区社区卫生服务机构积极开展失能失智老年人管理项目，并负责项目监督、落实和管理。
市、区级老年健康和医养结合服务指导中心负责指导各社区卫生服务机构积极、规范开展老年人失能失智评估及健康服务，并对实施过程进行业务指导，同时接受首都医科大学宣武医院统一管理和培训，做好项目推进工作。
各社区卫生服务机构负责按照失能失智评估及健康服务工作规范，落实各项工作任务，做好档案管理，确保评估及服务质量和效率。接受区级老年健康和医养结合服务指导中心的统一规范化培训及督查指导。
（二）统筹推进，确保质量
发挥社区（村）公共卫生委员会协同支持作用，加强社区卫生服务机构业务融合，坚持防治并重、以防为先原则，研究制定老年人失能失智评估及健康服务相关工作流程，强化质量管理，规范评估及服务行为。各社区卫生服务机构、各区级老年健康和医养结合服务指导中心和首都医科大学宣武医院要做好分级质控，保证评估与健康服务质量、进度和效率，优化评估及服务管理流程。
（三）高度重视，纳入绩效
各区卫生健康委、北京经济技术开发区社会事业局要高度重视老年人失能失智评估及健康服务工作，加大投入、统筹协调，建立相应激励机制，并纳入绩效管理。首都医科大学宣武医院按照各区规范完成失能失智评估及健康服务的老年人实际数量给予适当劳务补助。各社区卫生服务机构要认真落实各项工作，加强社区医务人员业务培训，规范高效开展社区老年人失能失智评估及健康服务。
（四）统一平台，规范数据
各区卫生健康委、北京经济技术开发区社会事业局及各社区卫生服务机构登录“老龄健康信息管理系统”（https://lljk.padis.net.cn/），通过“失能老年人评估服务应用子系统”开展失能失智评估及健康服务工作。
附件：北京市失能失智老年人管理项目工作规范（试行）.docx
北京市卫生健康委员会
2022年5月10日
附件：
北京市失能失智老年人管理项目工作规范（试行）
